1. Arritmias reconocibles por el examen del pulso
Antes de tener un ECG en la mano, el examen combinado de pulso arterial, auscultación y pulso venoso ya permite sospechar el tipo de arritmia.
1.1 Pulso rítmico (taquicardias y bradicardias)
| Arritmia | Pulso | Claves al examen |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | 100-140/min | R1 aumentado de intensidad constante; pulso venoso normal y coincidente; se normaliza en 3 min de reposo si es fisiológica. |
| Taquicardia paroxística supraventricular | 150-250/min, perfectamente regular | R1 acentuado constante; comienzo súbito, fin espontáneo o por maniobra vagal; estimulación del seno carotídeo: "todo o nada" (para bruscamente o no cambia). |
| Aleteo auricular | ~150/min (bloqueo funcional variable: 2:1, 3:1, 4:1) | Ondas "a" yugulares rápidas (300/min) y regulares; diagnóstico de certeza por ECG. |
| Taquicardia ventricular | >150/min, regular o ligeramente irregular | R1 de intensidad cambiante + R3 + desdoblamiento real de R1/R2 (asincronismo del cierre valvular); ondas "a" gigantes o "en cañón" en el cuello por disociación auriculoventricular; el estímulo vagal no llega al ventrículo. |
| Bradicardia sinusal | 40-60/min, regular | Aumenta con el ejercicio; en sujetos vagotónicos y atletas es fisiológica. |
| Bloqueo AV de 2º grado (parcial) | 30-50/min, inferior a la frecuencia auricular | Ondas ventriculares normales alternando con ondas "a" aisladas (no coincide la contracción auricular con la ventricular). |
| Bloqueo AV completo (3er grado) | 20-40/min, independiente de la auricular | "Ruido de cañonazo" cuando la sístole auricular coincide con la ventricular; ondas "a en cañón" en el cuello; no se modifica con el ejercicio. |
1.2 Pulso arrítmico
| Arritmia | Pulso | Claves |
|---|---|---|
| Arritmia sinusal fisiológica | Aumenta con la inspiración, disminuye con la espiración | Niños y jóvenes; desaparece con el ejercicio y la apnea voluntaria. |
| Extrasistolia | Pulso bigeminado: latido anticipado + pausa compensatoria | En corazón sano: episódica, en reposo, desaparece con el ejercicio. En corazón enfermo: en cualquier momento, se acentúa con el ejercicio — marcador de afectación miocárdica o intoxicación digitálica. |
| Fibrilación auricular | Irregularidad absoluta y permanente, 100-150/min | R1 cambiante; desaparición del pulso venoso yugular normal (no hay contracción auricular efectiva); frecuencia cardíaca auscultada puede superar al pulso palpado ("déficit de pulso"). |
Examen
Déficit de pulso: discordancia entre la frecuencia cardíaca auscultada y la frecuencia del pulso palpado en la muñeca. Aparece cuando algunos latidos —típicamente en fibrilación auricular— no generan suficiente volumen sistólico para abrir las válvulas sigmoideas y transmitirse a la periferia.
2. Soplos y valvulopatías
| Valvulopatía | Soplo y hallazgos |
|---|---|
| Estenosis aórtica | Soplo de eyección mesosistólico, romboidal, rudo y raspante, propaga al cuello. R2 con desdoblamiento paradójico. Pulso parvus et tardus. Tríada clásica: angina de esfuerzo, síncope, disnea de esfuerzo. |
| Estenosis pulmonar | Cuanto más tardío el acmé, mayor la gravedad. Propaga a fosa supraclavicular y hombro izquierdo. R2 disminuido y retrasado (desdoblamiento). |
| Comunicación interauricular (CIA) | R2 con desdoblamiento amplio y fijo en foco pulmonar; soplo sistólico eyectivo de hiperflujo. 70% por ostium secundum; puede evolucionar a hipertensión pulmonar e inversión del cortocircuito (síndrome de Eisenmenger). |
| Insuficiencia mitral crónica | Soplo holosistólico, de tono alto ("en chorro de vapor"), propaga a la axila, puede tapar R2. Aumenta con la maniobra de Valsalva. Asintomática durante años hasta que el VI claudica. |
| Comunicación interventricular (CIV) | Soplo en mesocardio irradiado a todos los focos, con frémito sistólico paraesternal izquierdo. Al aumentar la presión pulmonar, el soplo de la CIV disminuye mientras aparece soplo de insuficiencia pulmonar (inversión hemodinámica). |
| Insuficiencia tricuspídea | Soplo suave que aumenta con la maniobra de Rivero-Carvallo (inspiración) y disminuye con Valsalva. Yugulares ingurgitadas con colapso sistólico; pulso hepático positivo. |
| Estenosis mitral | R1 aumentado y chasquido de apertura tras R2, seguidos de un rolido (retumbo) diastólico con refuerzo presistólico, que se ausculta en la punta, en decúbito lateral izquierdo y con la campana. Cuanto más corto el intervalo R2-chasquido, más grave la estenosis. Chapetas mitrales, fibrilación auricular frecuente y riesgo embólico alto. Casi siempre secuela de fiebre reumática. |
| Insuficiencia aórtica | Soplo diastólico aspirativo, decreciente, en foco aórtico accesorio, que se oye mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante y en espiración forzada. Puede acompañarse del soplo de Austin Flint (rolido mitral funcional). Pulso céler o en martillo de agua con tensión diferencial amplia. |
La insuficiencia aórtica merece un párrafo aparte porque es la valvulopatía con más signos periféricos, todos derivados del mismo mecanismo: un volumen sistólico grande que se escapa rápido hacia el ventrículo en diástole, generando una tensión diferencial amplia.
| Signo | En qué consiste |
|---|---|
| Pulso de Corrigan | Pulso céler, "en martillo de agua": ascenso rápido y colapso brusco |
| Signo de Musset | Sacudida de la cabeza sincrónica con el latido |
| Signo de Müller | Pulsación sistólica de la úvula |
| Signo de Quincke | Pulsación capilar visible en el lecho ungueal al comprimirlo |
| Signo de Durozier | Doble soplo femoral al comprimir la arteria con el estetoscopio |
| Signo de Hill | Tensión sistólica en miembros inferiores muy superior a la de los superiores |
Examen
Cómo maximizar cada soplo — la posición y la respiración son parte de la técnica, no un detalle:
- Estenosis mitral: decúbito lateral izquierdo, campana, en la punta.
- Insuficiencia aórtica: sentado, inclinado hacia adelante, en espiración forzada, con la membrana.
- Maniobra de Rivero-Carvallo: la inspiración aumenta el retorno venoso y refuerza los soplos derechos (tricuspídeos y pulmonares). Es la forma de separar un soplo derecho de uno izquierdo en la cabecera.
- Valsalva y bipedestación disminuyen casi todos los soplos por reducción de la precarga — salvo el de la miocardiopatía hipertrófica y el del prolapso mitral, que aumentan. Esa excepción es una pregunta de examen clásica.
En la hipertensión pulmonar aparece un R2 con componente pulmonar acentuado, y puede auscultarse el soplo de Graham Steell: un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar funcional, por dilatación del anillo, que no traduce enfermedad valvular propia sino la presión elevada del circuito.
3. Insuficiencia cardíaca
Síndrome clínico en el que el corazón no logra bombear sangre suficiente para satisfacer las demandas metabólicas del organismo, o lo hace solo a expensas de presiones de llenado elevadas. Se manifiesta con disnea (de esfuerzo, ortopnea, paroxística nocturna — ver Parte III.1), edemas, ingurgitación yugular y hepatomegalia, y se clasifica funcionalmente según la NYHA (clases I-IV).
3.1 Ritmos de galope: R3 y R4
Son ruidos diastólicos añadidos que, junto con la taquicardia, generan una cadencia de tres tiempos "a galope". Distinguirlos importa porque señalan problemas opuestos del ventrículo:
| Tercer ruido (R3) — galope ventricular | Cuarto ruido (R4) — galope auricular | |
|---|---|---|
| Momento | Protodiastólico, poco después de R2 | Presistólico, justo antes de R1 |
| Mecanismo | Llenado rápido brusco sobre un ventrículo dilatado y con volumen aumentado | Contracción auricular contra un ventrículo rígido, poco distensible |
| Significado | Disfunción sistólica: insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral o aórtica severas | Disfunción diastólica: hipertrofia por HTA, estenosis aórtica, isquemia |
| Requiere | — | Contracción auricular: desaparece en la fibrilación auricular |
| Cuándo es fisiológico | En niños, jóvenes y embarazadas | Nunca en el adulto joven; en el anciano puede no ser patológico |
Ambos son de tono bajo y se auscultan mejor con la campana, en la punta y en decúbito lateral izquierdo. Que un R4 desaparezca al instalarse una fibrilación auricular es un dato elegante y muy preguntado: sin sístole auricular efectiva, no hay cuarto ruido.
3.2 Miocardiopatías
| Tipo | Alteración | Semiología |
|---|---|---|
| Dilatada | Dilatación ventricular con caída de la contractilidad | Cuadro de insuficiencia cardíaca con R3, choque de la punta desplazado y difuso, soplos de insuficiencia mitral funcional. Causas: alcohol, virus, tóxicos, idiopática, periparto |
| Hipertrófica | Hipertrofia septal asimétrica con obstrucción dinámica del tracto de salida | Soplo sistólico que aumenta con Valsalva y de pie y disminuye al ponerse en cuclillas —al revés que la estenosis aórtica—, R4, pulso bisferiens. Causa frecuente de muerte súbita en el deportista joven; el síncope de esfuerzo es la bandera de alarma |
| Restrictiva | Ventrículo rígido con llenado limitado, contractilidad conservada | Predomina la falla derecha: ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edemas, con signo de Kussmaul. Su gran diagnóstico diferencial es la pericarditis constrictiva. Causas: amiloidosis, hemocromatosis, fibrosis endomiocárdica |
4. Cardiopatía isquémica
Signos y síntomas por disminución del aporte de oxígeno al corazón en relación con el requerimiento metabólico. Predomina en hombres y en mujeres posmenopáusicas.
| Factores de riesgo coronarios | Modificables | No modificables |
|---|---|---|
| Mayores | Dislipemia, HTA, tabaquismo | Sexo masculino, enfermedad coronaria familiar temprana (<55 años), edad |
| Menores | Diabetes, obesidad, sedentarismo, estrés | Sexo femenino en menopausia, enfermedad coronaria tardía |
4.1 Angina de pecho
Dolor opresivo, retroesternal, irradiado a brazos, cuello o mandíbula, atribuible a isquemia miocárdica transitoria; instalación gradual, duración de 1 a 10 minutos.
| Tipo | Característica |
|---|---|
| Angina crónica estable | Dolor de esfuerzo, clase funcional estable en los últimos 2 meses, buen pronóstico, duración <15 min. |
| Angina inestable | Reciente comienzo, progresiva ("in crescendo") o de reposo; sin elevación sostenida de troponinas. |
| Angina vasoespástica (Prinzmetal) | Dolor en reposo, nocturno, corta duración, responde a nitratos; ECG con elevación transitoria del ST en la crisis; nunca deriva en infarto. |
| Angina microvascular (síndrome X) | Dolor típico de esfuerzo con anatomía coronaria normal, sin espasmo de grandes vasos. |
4.2 Síndromes coronarios agudos
Instalación brusca, por rotura de placa de ateroma y obstrucción del flujo coronario.
- Sin supradesnivel del ST: angina inestable, o IAM sin onda Q (dolor de reposo >30 min con infradesnivel del ST y curva enzimática/troponina positivas).
- Con supradesnivel del ST: IAM con onda Q (transmural) — dolor anginoso típico de reposo, >30 min, con gran angustia ("sensación de muerte"), acompañado de supradesnivel del ST y nuevas ondas Q patológicas.
5. Síndrome pericárdico
El dolor pericárdico ya se describió en Parte III.1 (punzante, irradia al trapecio, cede al inclinarse hacia adelante). Al examen físico se agregan el signo de Merlo (percusión) y el pulso paradójico >10 mmHg (ver Parte III.2), este último especialmente relevante en el taponamiento cardíaco y la pericarditis constrictiva.
El hallazgo auscultatorio propio es el frote pericárdico: un ruido áspero, "de cuero nuevo", que se oye mejor en el borde esternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante y en espiración. A diferencia de los soplos, no respeta los tiempos del ciclo y puede tener hasta tres componentes; su presencia es muy específica, pero es fugaz, de modo que su ausencia no descarta nada.
Examen
Síndrome de Dressler: pericarditis de mecanismo autoinmune que aparece semanas después de un infarto de miocardio (o de una cirugía cardíaca o un traumatismo), con fiebre, dolor pericárdico típico, frote, derrame y reactantes de fase aguda elevados. Lo que importa semiológicamente es no confundirlo con una reinfarto ni con una angina postinfarto: aquí el dolor es pleurítico y posicional, no opresivo, y se acompaña de fiebre — lo que cambia por completo la conducta.
En el taponamiento cardíaco, el cuadro se resume en la tríada de Beck: hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados, con pulso paradójico. En la pericarditis constrictiva, en cambio, aparece el signo de Kussmaul —la ingurgitación yugular aumenta con la inspiración en lugar de disminuir— y un golpe pericárdico protodiastólico.
Cómo se piensa
¿Por qué reconocer una arritmia "a mano" antes del ECG? Porque en un escenario de urgencia sin monitor disponible, la combinación de frecuencia del pulso, regularidad, respuesta a maniobras vagales y ondas del pulso venoso yugular permite orientar el diagnóstico y decidir la conducta inmediata (por ejemplo, diferenciar una taquicardia supraventricular de una ventricular) antes de contar con la confirmación electrocardiográfica que se desarrolla en Parte III.4.
Trampa clásica
Trampa de examen: en la taquicardia ventricular, el masaje del seno carotídeo no modifica la frecuencia (el estímulo vagal no llega al ventrículo) — a diferencia de la taquicardia paroxística supraventricular, donde puede interrumpirla abruptamente ("todo o nada"). Confundir esta respuesta es un error frecuente de examen.
6. Hipertensión arterial
Es la entidad cardiovascular más prevalente y la que más veces se diagnostica —o se pasa por alto— en una consulta cualquiera. La técnica de medición ya se detalló en Parte I.4; lo que sigue es qué hacer con el número.
El diagnóstico no se hace con una sola toma: requiere cifras elevadas en al menos dos consultas distintas, salvo que sean muy altas o haya daño de órgano blanco. Conviene descartar dos situaciones que confunden: la hipertensión de guardapolvo blanco (elevada en el consultorio, normal fuera) y la hipertensión oculta (lo inverso, y de peor pronóstico); ambas se resuelven con monitoreo ambulatorio o registros domiciliarios.
6.1 Primaria vs. secundaria: cuándo sospechar una causa
El 90-95 % de los casos son primarios (esenciales). El interrogatorio y el examen deben buscar activamente las banderas que sugieren una causa secundaria, porque esa minoría es la potencialmente curable:
| Bandera | Causa a considerar | Hallazgo que la delata |
|---|---|---|
| Inicio antes de los 30 o después de los 55 años | Cualquier secundaria | — |
| HTA resistente a tres fármacos | Cualquier secundaria | — |
| Soplo abdominal periumbilical | Estenosis de la arteria renal | Deterioro de la función renal al iniciar IECA |
| Hipopotasemia espontánea | Hiperaldosteronismo primario | Debilidad muscular, calambres |
| Crisis con cefalea, palpitaciones y sudoración | Feocromocitoma | HTA paroxística |
| Obesidad central, estrías, atrofia cutánea | Síndrome de Cushing | Ver Parte VIII.1 |
| Ronquidos, apneas presenciadas, somnolencia diurna | Apnea obstructiva del sueño | Causa secundaria más frecuente de todas |
| Pulsos femorales débiles o retrasados respecto de los radiales | Coartación de aorta | TA mayor en miembros superiores que inferiores |
| Riñones palpables bilaterales | Poliquistosis renal | Antecedentes familiares |
6.2 Daño de órgano blanco
Buscarlo cambia el pronóstico y la conducta, y casi todo se explora sin estudios: corazón (hipertrofia ventricular, choque de la punta desplazado y sostenido, cuarto ruido), riñón (albuminuria, creatinina elevada), vasos (soplos carotídeos, pulsos periféricos, aneurisma aórtico), cerebro (antecedente de ACV o AIT, deterioro cognitivo) y retina.
El fondo de ojo se gradúa con la clasificación de Keith-Wagener-Barker, y es la única ventana donde se ve el daño vascular directamente:
| Grado | Hallazgo |
|---|---|
| I | Estrechamiento arteriolar leve y difuso |
| II | Estrechamiento focal y cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn) |
| III | Se agregan hemorragias en llama y exudados algodonosos |
| IV | Todo lo anterior más papiledema — define la hipertensión maligna |
6.3 Crisis hipertensivas
Ante una tensión muy elevada, la pregunta que decide todo no es cuánto marca el tensiómetro sino si hay daño agudo de órgano blanco:
| Urgencia hipertensiva | Emergencia hipertensiva | |
|---|---|---|
| Daño agudo de órgano blanco | Ausente | Presente |
| Manifestaciones | Asintomática o cefalea inespecífica | Encefalopatía hipertensiva (cefalea, confusión, convulsiones), edema agudo de pulmón, síndrome coronario agudo, disección aórtica, ACV, eclampsia, insuficiencia renal aguda |
| Fondo de ojo | Sin cambios agudos | Hemorragias, exudados, papiledema |
| Conducta | Descenso gradual en 24-48 h, por vía oral y ambulatorio | Internación y descenso controlado por vía parenteral |
Trampa clásica
La hipertensión maligna se define por cifras muy elevadas con retinopatía grado III-IV y daño renal rápidamente progresivo, con necrosis fibrinoide arteriolar. El error de manejo más peligroso en toda crisis hipertensiva es bajar la tensión demasiado rápido: en un cerebro con la autorregulación desplazada por la HTA crónica, una caída brusca produce hipoperfusión e isquemia.
7. Puntos clave
- R3 = ventrículo dilatado, disfunción sistólica. R4 = ventrículo rígido, disfunción diastólica; desaparece en la fibrilación auricular.
- Miocardiopatía hipertrófica: soplo que aumenta con Valsalva y de pie, R4, síncope de esfuerzo; causa de muerte súbita en el deportista joven.
- Estenosis mitral: R1 aumentado + chasquido de apertura + rolido diastólico en la punta, con la campana y en decúbito lateral izquierdo. Cuanto más corto el intervalo R2-chasquido, más grave.
- Insuficiencia aórtica: soplo diastólico aspirativo, sentado e inclinado adelante, con pulso céler y tensión diferencial amplia (Corrigan, Musset, Quincke, Durozier).
- Rivero-Carvallo: la inspiración refuerza los soplos derechos. Valsalva disminuye casi todos, salvo miocardiopatía hipertrófica y prolapso mitral.
- Frote pericárdico: áspero, no respeta los tiempos del ciclo, fugaz. Su ausencia no descarta pericarditis.
- Síndrome de Dressler: pericarditis autoinmune semanas después de un infarto, con fiebre y dolor posicional — no es reinfarto.
- Taponamiento: tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos apagados) con pulso paradójico. Constrictiva: signo de Kussmaul.
- La HTA no se diagnostica con una sola toma, y hay que descartar guardapolvo blanco e hipertensión oculta.
- Banderas de HTA secundaria: inicio precoz o tardío, resistencia a tres fármacos, soplo abdominal, hipopotasemia espontánea, apneas del sueño, pulsos femorales débiles.
- Retinopatía hipertensiva Keith-Wagener: grado II cruces AV, grado III hemorragias y exudados, grado IV papiledema.
- Urgencia vs. emergencia hipertensiva: lo que decide no es la cifra sino la presencia de daño agudo de órgano blanco.
- En toda crisis hipertensiva, bajar la tensión demasiado rápido produce hipoperfusión cerebral.
- El pulso regular y muy rápido con propagación cervical sugiere reentrada AV; el irregular y rápido, fibrilación auricular.
- La estenosis aórtica cursa con pulso parvus et tardus; la insuficiencia aórtica con pulso celer (Corrigan).
- El desdoblamiento fijo de R2 = CIA; la insuficiencia mitral irradia a la axila; la CIV tiene frémito paraesternal.
- Los síndromes coronarios agudos se dividen según haya o no supradesnivel persistente del ST.
- El pulso paradójico >10 mmHg es clave en taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.