1. Las meninges
Tres membranas concéntricas envuelven el SNC. De fuera adentro: duramadre, aracnoides y piamadre. Las dos internas, de origen en la cresta neural y estructura delicada, se agrupan como leptomeninges; la duramadre es la paquimeninge.
1.1. Duramadre
Membrana fibrosa, gruesa y resistente. En el cráneo consta de dos hojas: la externa o perióstica, que se adhiere íntimamente a la tabla interna del cráneo (y actúa como su periostio), y la interna o meníngea. Ambas están fusionadas salvo donde se separan para formar los senos venosos durales (capítulo IV.3).
Sus repliegues (tabiques) compartimentan la cavidad craneal:
| Tabique | Disposición | Separa | Seno que contiene |
|---|---|---|---|
| Hoz del cerebro (falx cerebri) | Vertical, sagital medio | Los dos hemisferios cerebrales | Seno sagital superior (borde superior) e inferior (borde libre) |
| Tienda del cerebelo (tentorio) | Horizontal | Lóbulos occipitales del cerebelo; define los espacios supra e infratentorial. Su borde libre delimita la escotadura tentorial, atravesada por el mesencéfalo | Senos recto, transversos y petrosos superiores |
| Hoz del cerebelo | Vertical, sagital | Los dos hemisferios cerebelosos | Seno occipital |
| Tienda de la hipófisis (diafragma selar) | Horizontal | Techo de la silla turca; perforada por el tallo hipofisario | — |
En el conducto vertebral la disposición cambia: la duramadre tiene una sola hoja (el periostio vertebral es independiente), y entre ella y el hueso queda un verdadero espacio epidural, ocupado por grasa y el plexo venoso vertebral interno de Batson — el sitio donde se deposita la anestesia peridural.
La duramadre está inervada por ramas del trigémino (supratentorial) y por los primeros nervios cervicales y el vago (infratentorial). Esto es esencial: el parénquima cerebral es insensible al dolor; la cefalea se origina en la duramadre, los vasos y las estructuras pericraneales.
1.2. Aracnoides
Membrana avascular y transparente, aplicada a la cara interna de la duramadre. De su cara profunda parten las trabéculas aracnoideas, que cruzan el espacio subaracnoideo hasta la piamadre dándole aspecto de telaraña.
Emite prolongaciones que perforan la duramadre y protruyen en los senos venosos: las vellosidades aracnoideas, que agrupadas forman las granulaciones de Pacchioni — el sitio de reabsorción del LCR.
1.3. Piamadre
Membrana finísima y muy vascularizada, íntimamente adherida a la superficie del encéfalo y la médula, a la que sigue en todos sus surcos y circunvoluciones (a diferencia de la aracnoides, que los salva sin entrar). Acompaña a los vasos en su penetración al parénquima formando los espacios perivasculares de Virchow-Robin. En la médula forma los ligamentos dentados (21 pares, que la fijan lateralmente a la duramadre) y el filum terminale.
1.4. Los espacios meníngeos y sus hemorragias
| Espacio | Ubicación | Contenido normal | Hemorragia típica | Vaso | Imagen en TC |
|---|---|---|---|---|---|
| Epidural (extradural) | Entre el hueso y la duramadre. En el cráneo es virtual; en la columna es real | Cráneo: nada. Columna: grasa y plexo de Batson | Hematoma epidural: intervalo lúcido y deterioro rápido | Arteria meníngea media (fractura del temporal) | Biconvexa (lenticular), no cruza suturas |
| Subdural | Entre duramadre y aracnoides. Virtual | Película de líquido | Hematoma subdural: subagudo o crónico, en ancianos y alcohólicos | Venas puente (emisarias) | Semilunar (en media luna), cruza suturas |
| Subaracnoideo | Entre aracnoides y piamadre. Real | LCR, vasos, trabéculas | HSA: cefalea «en trueno», la peor de la vida, rigidez de nuca | Aneurisma sacular del polígono de Willis | Hiperdensidad en cisternas y surcos |
Perla
Por qué la forma del hematoma revela su espacio: el epidural es biconvexo porque la duramadre está firmemente adherida al hueso en las suturas, de modo que la sangre arterial a alta presión despega la dura pero no puede pasar de una sutura a otra. El subdural es semilunar y sí cruza suturas porque el espacio subdural es continuo por debajo de ellas, y la sangre venosa a baja presión se extiende siguiendo la concavidad del hemisferio. Es un ejemplo perfecto de cómo la anatomía determina el signo radiológico.
1.5. Cisternas subaracnoideas
Dilataciones del espacio subaracnoideo donde la aracnoides se aleja de la piamadre. Las que se preguntan:
- Cisterna magna (cerebelobulbar): entre el bulbo y el cerebelo, bajo el agujero magno. La mayor; recibe el LCR del agujero de Magendie.
- Cisterna pontina, interpeduncular y quiasmática: en la base.
- Cisterna ambiens (perimesencefálica): rodea el mesencéfalo; su borramiento en la TC es un signo precoz de herniación.
- Cisterna lumbar: entre L2 y S2, por debajo del cono medular. Contiene la cola de caballo — es donde se realiza la punción lumbar.
2. Sistema ventricular
Cuatro cavidades comunicadas entre sí y con el espacio subaracnoideo, tapizadas por epéndimo y llenas de LCR.
| Ventrículo | Ubicación | Porciones | Comunica con |
|---|---|---|---|
| Laterales (I y II) | Uno en cada hemisferio; derivados del telencéfalo | Asta frontal (por delante del agujero de Monro), cuerpo, atrio o encrucijada, asta occipital y asta temporal (que aloja el hipocampo) | III ventrículo por el agujero interventricular de Monro |
| III | Diencéfalo, en la línea media; hendidura entre ambos tálamos | Recesos óptico, infundibular, suprapineal y pineal | IV ventrículo por el acueducto de Silvio |
| IV | Entre el tronco (piso) y el cerebelo (techo); derivado del rombencéfalo | Piso romboidal (fosa romboidea), techo con velos medulares superior e inferior, recesos laterales | Espacio subaracnoideo por los agujeros de Luschka (2, laterales) y Magendie (1, medio); y con el conducto ependimario de la médula |
Circulación del LCR — recorrido completo
- Producción en los plexos coroideos de los ventrículos laterales (donde se produce el 70-80 %).
- → Agujeros de Monro → III ventrículo (+ producción de su propio plexo).
- → Acueducto de Silvio (el punto más estrecho de todo el sistema: el sitio de obstrucción más frecuente).
- → IV ventrículo.
- → Agujeros de Luschka (2 laterales) y Magendie (1 medio) → espacio subaracnoideo (cisterna magna y cisterna pontina).
- → Circula por las cisternas hacia la convexidad y hacia el saco dural lumbar.
- → Reabsorción en las vellosidades aracnoideas (granulaciones de Pacchioni) hacia el seno sagital superior, por un mecanismo de gradiente de presión unidireccional (válvula).
3. Líquido cefalorraquídeo
3.1. Producción y valores
Se produce en los plexos coroideos —ovillos de capilares fenestrados cubiertos por epitelio ependimario cúbico modificado, unido por uniones estrechas—, no por simple filtración sino por secreción activa dependiente de la anhidrasa carbónica y de la Na⁺/K⁺-ATPasa (de ahí que la acetazolamida reduzca su producción).
| Parámetro | Valor normal |
|---|---|
| Volumen total | ~150 mL (25 mL en los ventrículos, 125 mL en el espacio subaracnoideo) |
| Producción | ~500 mL/día (0,35 mL/min) → se recambia 3-4 veces por día |
| Presión de apertura (decúbito lateral) | 6-15 mmHg (equivalente a 8-20 cm H₂O) |
| Aspecto | Claro e incoloro («agua de roca») |
| Glucosa | 50-85 mg/dL — aproximadamente 2/3 (60 %) de la glucemia |
| Proteínas | 15-45 mg/dL (mucho menores que en plasma, por la BHE) |
| Células | 0-5 células/mm³, con predominio linfocitario. Sin polimorfonucleares ni hematíes |
| Composición iónica | Respecto del plasma: menos K⁺, menos Ca²⁺, menos glucosa y muchísimas menos proteínas; más Cl⁻ y Mg²⁺; Na⁺ similar |
Examen
Los cuatro valores del LCR que se preguntan textualmente: presión en decúbito lateral 6-15 mmHg; glucosa 50-85 mg %; líquido claro e incoloro; y predominio de células linfocíticas. Los cuatro son correctos y suelen ofrecerse juntos como enunciado verdadero.
3.2. Funciones
- Protección mecánica: amortigua los impactos; por el principio de Arquímedes, el encéfalo, que pesa 1400 g en el aire, «pesa» unos 50 g flotando en LCR — reduce su peso efectivo a 1/30.
- Homeostasis del medio interno neuronal: mantiene constante la composición iónica del líquido extracelular del SNC.
- Excreción: elimina metabolitos y productos de desecho (función del sistema glinfático, particularmente activo durante el sueño).
- Transporte de hormonas y neuromoduladores.
- Regulación de la presión intracraneana: es el compartimento más fácilmente desplazable (doctrina de Monro-Kellie, capítulo X.1).
3.3. Interpretación diagnóstica del LCR
| Normal | Meningitis bacteriana | Meningitis viral | Meningitis tuberculosa/fúngica | HSA | |
|---|---|---|---|---|---|
| Aspecto | Claro | Turbio, purulento | Claro | Claro u opalescente | Hemorrágico / xantocrómico |
| Células | 0-5, linfocitos | >1000, PMN | 10-500, linfocitos | 100-500, linfocitos | Hematíes en los 3 tubos |
| Glucosa | 50-85 (60 % de la glucemia) | Muy baja | Normal | Baja | Normal |
| Proteínas | 15-45 | Muy altas | Normales o poco altas | Muy altas | Altas |
| Presión | 6-15 mmHg | Alta | Normal o algo alta | Alta | Alta |
La xantocromía (color amarillento del sobrenadante tras centrifugar, por degradación de la hemoglobina a bilirrubina) distingue una HSA verdadera —requiere al menos algunas horas de evolución— de una punción traumática, en la que además el número de hematíes disminuye entre el primer y el tercer tubo.
4. Hidrocefalia
| Tipo | Mecanismo | Ventrículos dilatados | Causas |
|---|---|---|---|
| Obstructiva (no comunicante) | Bloqueo dentro del sistema ventricular | Solo los proximales a la obstrucción | Estenosis del acueducto de Silvio (la más frecuente), tumor pineal o de fosa posterior, Arnold-Chiari |
| Comunicante | Falla de la reabsorción en las vellosidades aracnoideas | Todos, incluido el IV | Secuela de meningitis o HSA (obliteración de las granulaciones); hiperproducción (papiloma de plexos coroideos, raro) |
| Hidrocefalia ex vacuo | No es hidrocefalia verdadera: dilatación pasiva por atrofia cerebral | Todos, con surcos también dilatados | Alzheimer, atrofia senil, alcoholismo |
| Normotensiva (Hakim-Adams) | Presión intermitentemente elevada, normal en la medición puntual | Todos, con surcos no dilatados | Tríada: apraxia de la marcha + demencia + incontinencia urinaria. Tratable con derivación |
En el lactante, con suturas abiertas, la hidrocefalia produce macrocefalia, fontanela abombada y «signo del sol poniente». En el adulto, con cráneo rígido, produce directamente hipertensión endocraneana: cefalea, vómitos en chorro y papiledema.
Trampa clásica
Contraindicación absoluta que hay que saber: nunca realizar una punción lumbar ante sospecha de hipertensión endocraneana con lesión ocupante (papiledema, focalidad neurológica, deterioro de conciencia) sin haber hecho antes una TC. Extraer LCR del saco lumbar crea un gradiente de presión craneoespinal que puede precipitar una herniación de las amígdalas cerebelosas por el agujero magno, con compresión bulbar y paro respiratorio.
5. Barreras intracraneanas
| Barrera hematoencefálica (BHE) | Barrera sangre-LCR | |
|---|---|---|
| Ubicación | Capilares de todo el parénquima del SNC | Plexos coroideos |
| Estructura responsable | Uniones estrechas del endotelio capilar (no fenestrado, sin pinocitosis), membrana basal y pies perivasculares de los astrocitos (que inducen las uniones) | Uniones estrechas del epitelio ependimario coroideo (el endotelio capilar sí es fenestrado aquí) |
| Función | Aísla el líquido extracelular neuronal de las fluctuaciones del plasma | Controla la composición del LCR que se secreta |
Atraviesan la BHE: sustancias liposolubles (O₂, CO₂, anestésicos, etanol, nicotina, heroína) por difusión simple; glucosa (GLUT-1) y aminoácidos por transportadores específicos; agua libremente. No la atraviesan: la mayoría de los fármacos hidrosolubles, las proteínas plasmáticas, la mayoría de los antibióticos (de ahí que en la meningitis se usen dosis altas — la inflamación, por otra parte, aumenta la permeabilidad), y la dopamina — razón por la cual el Parkinson se trata con levodopa, su precursor, que sí cruza mediante el transportador de aminoácidos neutros.
Existen órganos circunventriculares que carecen de BHE, porque su función exige «muestrear» la sangre: el área postrema (centro del vómito, detecta toxinas circulantes), el órgano subfornical y el OVLT (osmorreceptores, sed), la eminencia media, la neurohipófisis y la glándula pineal.
Cómo se piensa
¿Por qué la glucosa del LCR baja en la meningitis bacteriana y tuberculosa pero permanece normal en la viral, si en las tres hay inflamación de las meninges? Porque el consumo de glucosa en el LCR depende de quién está metabolizando y de cómo funciona su transporte. La glucosa entra al LCR por difusión facilitada a través del transportador GLUT-1, un mecanismo saturable, y su nivel normal —alrededor del 60 % de la glucemia— refleja el equilibrio entre esa entrada y el consumo del tejido nervioso.
Las bacterias y las micobacterias son organismos vivos que metabolizan glucosa activamente dentro del LCR, y a ellas se suma el consumo enorme de los polimorfonucleares reclutados, cuyo estallido respiratorio es intensamente glucolítico. Además, la inflamación grave altera el transporte de glucosa a través del plexo coroideo, disminuyendo la entrada. Consumo aumentado más entrada disminuida: la glucorraquia cae, y en la meningitis bacteriana puede volverse casi indetectable.
Los virus, en cambio, no tienen metabolismo propio: son parásitos intracelulares obligados que usan la maquinaria de la célula huésped y no consumen glucosa del LCR. La respuesta celular que provocan es linfocitaria, de intensidad mucho menor y metabolismo mucho más discreto que la neutrofílica. Por eso la glucorraquia se mantiene normal, y esa conservación es —junto con la pleocitosis linfocitaria y las proteínas poco elevadas— el dato que permite orientar el diagnóstico y suspender los antibióticos en cuestión de horas, antes de que llegue ningún cultivo. La tuberculosa se comporta como la bacteriana en glucosa y proteínas, pero con predominio linfocitario, lo que la convierte en el gran simulador que hay que sospechar ante un perfil «viral» con glucosa baja.
6. Casos clínicos
Caso 1. Joven de 19 años recibe un golpe en la región temporal izquierda durante un partido. Pierde la conciencia unos segundos, se recupera por completo y conversa normalmente durante 90 minutos. Luego comienza con cefalea intensa, vómitos, deterioro progresivo de la conciencia, midriasis izquierda arreactiva y hemiparesia derecha. La TC muestra una colección biconvexa hiperdensa en la región temporal izquierda que no cruza las suturas.
Identifique el espacio, el vaso y explique el intervalo lúcido y la midriasis.
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Es un hematoma epidural (extradural) por desgarro de la arteria meníngea media, casi siempre asociado a una fractura de la escama del temporal, hueso delgado bajo el cual discurre la arteria.
El intervalo lúcido es el rasgo semiológico distintivo y se explica por la secuencia: la pérdida de conciencia inicial se debe a la conmoción del impacto, de la que el paciente se recupera porque no hay daño estructural. Mientras tanto, la sangre arterial —a presión sistémica— comienza a despegar la duramadre del hueso. Como este despegamiento requiere vencer la adherencia firme de la duramadre, el hematoma tarda en alcanzar un volumen crítico; durante ese lapso los mecanismos compensadores de Monro-Kellie (desplazamiento de LCR y sangre venosa) mantienen la PIC. Cuando se agotan, el deterioro es brusco y catastrófico.
La forma biconvexa que no cruza suturas es consecuencia directa de la anatomía: la duramadre está fuertemente adherida al hueso en las líneas de sutura, que actúan como barreras.
La midriasis izquierda —homolateral al hematoma— indica una herniación uncal incipiente: el uncus del lóbulo temporal se desplaza a través de la escotadura tentorial y comprime el III par, cuyas fibras parasimpáticas periféricas se afectan primero (regla pupilar del capítulo II.6). La hemiparesia derecha es contralateral, por compresión del pedúnculo cerebral izquierdo. Es una emergencia neuroquirúrgica: el drenaje inmediato tiene excelente pronóstico, y la demora es letal.
Caso 2. Niño de 6 años con cefalea matinal, vómitos en chorro, ataxia de la marcha y papiledema bilateral. La TC muestra dilatación de ambos ventrículos laterales y del III ventrículo, con un IV ventrículo de tamaño normal o disminuido y una masa en el vermis cerebeloso.
¿Qué tipo de hidrocefalia es y en qué punto exacto está la obstrucción? ¿Se puede hacer una punción lumbar?
Ver resolución
Es una hidrocefalia obstructiva (no comunicante) secundaria a un tumor de fosa posterior — a esta edad y en esa localización, típicamente un meduloblastoma del vermis.
El punto de obstrucción se deduce del patrón de dilatación, y este es el razonamiento clave: se dilatan los ventrículos proximales al bloqueo y se colapsan o quedan normales los distales. Aquí están dilatados los laterales y el III, y el IV es normal o pequeño. Por lo tanto la obstrucción está entre el III y el IV ventrículo, es decir, en el acueducto de Silvio —comprimido por la masa vermiana que empuja hacia adelante—, o bien a la salida del IV ventrículo con compresión desde arriba. Si el bloqueo estuviera en los agujeros de Luschka y Magendie, el IV también estaría dilatado; si fuera comunicante (falla de reabsorción), todos los ventrículos incluido el IV estarían dilatados.
La cefalea matinal y los vómitos en chorro son típicos de la hipertensión endocraneana: durante el decúbito nocturno el retorno venoso disminuye y la PIC aumenta. El papiledema se produce porque el nervio óptico, al ser un tracto del SNC envuelto por las tres meninges y rodeado de LCR (capítulo I.3), transmite la presión elevada hasta la papila. La ataxia es directamente atribuible a la lesión del vermis (capítulo III.1).
La punción lumbar está formalmente contraindicada. Extraer LCR del saco lumbar en presencia de una masa de fosa posterior con hipertensión endocraneana crea un gradiente de presión craneoespinal que puede precipitar una herniación de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno, con compresión del bulbo y paro cardiorrespiratorio. La conducta correcta es la neuroimagen primero y el tratamiento neuroquirúrgico de la masa, con derivación ventricular si es necesario.
7. Puntos clave
- Meninges: duramadre (paquimeninge, dos hojas en el cráneo), aracnoides y piamadre (leptomeninges). Tabiques: hoz del cerebro, tienda del cerebelo, hoz del cerebelo, diafragma selar.
- Espacios: epidural (virtual en el cráneo, real en la columna) → hematoma biconvexo por meníngea media; subdural (virtual) → hematoma semilunar por venas puente; subaracnoideo (real, con LCR) → HSA por aneurisma.
- El parénquima cerebral es insensible al dolor; la duramadre está inervada por el trigémino.
- Circulación del LCR: plexos coroideos → laterales → Monro → III → acueducto de Silvio → IV → Luschka y Magendie → subaracnoideo → granulaciones de Pacchioni → seno sagital superior.
- LCR: 150 mL totales, 500 mL/día (3-4 recambios), presión 6-15 mmHg, glucosa 50-85 mg/dL (60 % de la glucemia), claro e incoloro, 0-5 linfocitos/mm³.
- El encéfalo «pesa» ~50 g flotando en LCR (1400 g en el aire).
- Meningitis bacteriana: PMN y glucosa muy baja. Viral: linfocitos y glucosa normal. Tuberculosa: linfocitos con glucosa baja.
- Hidrocefalia obstructiva → se dilatan solo los ventrículos proximales al bloqueo; comunicante → se dilatan todos, incluido el IV.
- BHE = uniones estrechas del endotelio, inducidas por los pies astrocitarios. Barrera sangre-LCR = uniones estrechas del epitelio coroideo. La dopamina no cruza la BHE; la levodopa sí.
- Punción lumbar contraindicada ante hipertensión endocraneana con masa: riesgo de herniación amigdalina.