Antebrazo, Muñeca y Mano

1Radio y cúbito

El radio, lateral, tiene proximalmente una cabeza discoidal (cavidad glenoidea radial, articula con el cóndilo humeral) sobre un cuello corto, y la tuberosidad bicipital (inserción del tendón del bíceps). Distalmente se ensancha: presenta la escotadura cubital (articula con el cúbito), la apófisis estiloides (lateral) y carillas para el escafoides y el semilunar. El cúbito, medial, tiene proximalmente el olécranon (prominencia palpable, "punta del codo", inserción del tríceps) y la apófisis coronoides (con el tubérculo subcoronoideo para el ligamento de Weitbrecht), que junto delimitan la cavidad sigmoidea mayor (tróclea humeral) y, lateralmente, la cavidad sigmoidea menor (cabeza radial). Distalmente termina en una cabeza pequeña y la apófisis estiloides cubital. Ambos huesos se mantienen unidos a lo largo de su diáfisis por la membrana interósea.

Esa membrana es en rigor una sindesmosis radiocubital, y merece más atención de la que suele recibir. Se inserta en los bordes interóseos de ambos huesos y sus fibras principales corren oblicuamente de arriba y afuera (radio) hacia abajo y adentro (cúbito). Esa dirección tiene una consecuencia mecánica precisa: la carga que llega desde la mano al radio se transmite a través de la membrana hacia el cúbito y de ahí al húmero, repartiendo un peso que de otro modo recaería íntegramente sobre la articulación radiocarpiana. Por eso la membrana se tensa en supinación —la posición de mayor estabilidad— y se relaja en pronación. Está reforzada arriba por la cuerda oblicua (ligamento de Weitbrecht), cuyas fibras siguen la dirección opuesta, y presenta orificios en su parte alta y baja que dan paso a los vasos interóseos anterior y posterior. Además, separa el compartimento anterior del posterior del antebrazo y da inserción a los músculos profundos de ambos.

2Compartimento anterior del antebrazo

Organizado en planos superpuestos, todos con origen común en la epitróclea (salvo el pronador cuadrado y parte del flexor profundo):

3Compartimentos posterior y lateral

El compartimento lateral (supinador) se origina en la cresta supracondílea lateral del húmero; el braquiorradial (supinador largo) es el único flexor del codo con origen humeral lateral, no epicondíleo:

El compartimento posterior (extensor) se origina, en su plano superficial, del epicóndilo lateral (tendón común extensor); todo el compartimento depende de la rama profunda del nervio radial (nervio interóseo posterior):

4Huesos del carpo

Ocho huesos cortos, en dos filas de cuatro. Fila proximal (lateral a medial): escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme — se articulan proximalmente con el radio (escafoides y semilunar). Fila distal: trapecio, trapezoide, grande, ganchoso — se articulan con los metacarpianos (1.º-trapecio, 2.º-trapezoide, 3.º-grande, 4.º-grande y ganchoso, 5.º-ganchoso). Los huesos del carpo no están en un plano, sino que forman un arco cóncavo anterior, cuya base lateral forman los tubérculos del escafoides y trapecio, y cuya base medial forman el pisiforme y el gancho del ganchoso.

El escafoides y el semilunar son los de mayor relevancia clínica: el escafoides, con vascularización retrógrada (la arteria entra por su polo distal), tiene alto riesgo de necrosis avascular tras fractura de su polo proximal; el semilunar es el hueso del carpo que más se luxa, típicamente hacia el propio túnel carpiano.

5El complejo articular de la muñeca

La muñeca no es una articulación sino tres, que trabajan como una unidad funcional:

Los medios de unión son una cápsula reforzada por los ligamentos radiocarpianos palmar y dorsal, los colaterales radial y cubital y los ligamentos intercarpianos e interóseos, que mantienen la cohesión de cada fila.

Su biomecánica es la de una articulación de dos grados de libertad: alrededor de un eje transversal, flexión (~85°) y extensión (~85°); alrededor de un eje anteroposterior, inclinación radial (~15°, limitada por el choque del escafoides contra la estiloides radial) e inclinación cubital (~45°). La suma secuencial de ambos ejes produce la circunducción. Lo que la muñeca no tiene es rotación propia: la que se percibe como "girar la mano" viene íntegramente de la pronosupinación del antebrazo. En cada movimiento, las dos filas del carpo se desplazan en el mismo sentido pero con distinta amplitud, lo que reparte la exigencia entre la radiocarpiana y la mediocarpiana en vez de concentrarla en una sola interlínea.

6Túnel carpiano y canal de Guyon

El túnel carpiano es un espacio osteofibroso formado por el arco cóncavo del carpo (techo y paredes) y el retináculo flexor (piso anterior, desde los tubérculos del escafoides y trapecio hasta el pisiforme y el gancho del ganchoso). Contiene nueve tendones flexores (superficial, profundo, flexor largo del pulgar) y el nervio mediano, en posición más superficial dentro del túnel —la estructura que primero se comprime cuando el espacio se reduce—.

Por fuera del túnel carpiano, el canal de Guyon (anterior: expansión del cubital anterior; posterior: retináculo flexor; medial: pisiforme; lateral: fibras del propio retináculo) aloja la arteria y el nervio cubital, un segundo punto de compresión nerviosa distinto del síndrome del túnel carpiano.

7Correderas dorsales y aparato extensor

En el dorso de la muñeca, el retináculo extensor envía tabiques hacia el radio y el cúbito que delimitan seis correderas osteofibrosas, cada una con su vaina sinovial propia. Numeradas de radial a cubital:

Al llegar a los dedos, los tendones extensores no se insertan sin más: forman el aparato extensor, un sistema fibroso aplanado sobre el dorso de cada dedo en el que confluyen tendones extrínsecos e intrínsecos. Sus componentes son la expansión aponeurótica dorsal (capuchón extensor), que cubre la articulación metacarpofalángica y se ancla al ligamento intermetacarpiano transverso; la bandeleta central, que se inserta en la base de la falange media; y las dos bandeletas laterales, que se reúnen y terminan en la base de la falange distal. Los lumbricales y los interóseos se incorporan lateralmente a ese sistema, y por eso pueden extender las interfalángicas mientras flexionan la metacarpofalángica.

Las articulaciones de la mano completan el conjunto: las carpometacarpianas son artrodias de escaso movimiento, salvo la trapeciometacarpiana del pulgar, en encaje recíproco (silla de montar), que es la que hace posible la oposición; las metacarpofalángicas son condíleas (flexoextensión, lateralidad y algo de circunducción, con la lateralidad bloqueada en flexión por los ligamentos colaterales — el motivo por el que una mano se inmoviliza con las MCF flexionadas); y las interfalángicas son trocleares puras, con flexoextensión únicamente.

8Músculos intrínsecos de la mano

Diecinueve músculos organizados en tres grupos. La eminencia tenar (base del pulgar), dependiente del nervio mediano: abductor corto (del tubérculo del escafoides a la falange proximal), oponente (del trapecio al 1.º metacarpiano), flexor corto (trapecio y trapezoide a la falange proximal) y aductor del pulgar (trapezoide, grande y 3.º metacarpiano a la falange proximal — este último inervado por el cubital). La eminencia hipotenar (base del meñique) y los interóseos, dependientes del nervio cubital: abductor, flexor corto y oponente del meñique (desde pisiforme o gancho del ganchoso), palmar breve (origen en la aponeurosis palmar/retináculo flexor, inserción en la piel del borde cubital de la palma; arruga la piel de la eminencia hipotenar y profundiza el hueco de la palma al dar la mano, protegiendo así al nervio y la arteria cubital subyacentes), interóseos palmares (aducen) y dorsales (abducen los dedos respecto al eje del dedo medio). Los lumbricales —flexionan la metacarpofalángica y extienden las interfalángicas— tienen inervación mixta: los dos radiales por el mediano, los dos cubitales por el cubital. La cuenta final: 4 tenares + 4 hipotenares (incluido el palmar breve) + 7 interóseos (3 palmares, 4 dorsales) + 4 lumbricales = 19.

9Vascularización de la mano

La mano recibe un doble aporte arterial —radial y cubital— que se anastomosa formando dos arcos palmares.

La arteria radial, en su trayecto distal, pasa por la cara dorsal del carpo atravesando la tabaquera anatómica y perfora el primer espacio interóseo para alcanzar la palma, donde termina formando el arco palmar profundo (junto con la rama palmar profunda de la arteria cubital). La arteria cubital, a nivel de la muñeca, discurre radial (lateral) al hueso pisiforme —acompañando al nervio cubital— y termina formando el arco palmar superficial (junto con la rama palmar superficial de la radial): es el arco de mayor calibre y el que más contribuye a la irrigación de los dedos.

El arco palmar superficial da las arterias digitales palmares comunes, que se dividen para irrigar cada dedo. El arco palmar profundo, más proximal, irriga la musculatura palmar profunda y contribuye a las arterias metacarpianas palmares.

La tabaquera anatómica, depresión triangular visible en la cara dorsolateral de la muñeca al extender el pulgar, está limitada medialmente (posterior) por el tendón del extensor largo del pulgar y lateralmente (anterior) por los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar; su suelo lo forman el escafoides y el trapecio, y por su interior transcurre la arteria radial.

10Aponeurosis, celdas y vainas sinoviales de la mano

La palma se divide en tres eminencias: la tenar (externa), la hipotenar (interna) y, entre ambas, la región palmar media, deprimida, que termina distalmente en el rodete digitopalmar. La piel palmar es gruesa, sin pelos ni glándulas sebáceas y firmemente adherida a la aponeurosis por tabiques verticales —por eso no se desliza y permite el agarre—, y está surcada por las líneas de la mano, pliegues de flexión que corresponden a los planos articulares subyacentes.

Por debajo se disponen dos aponeurosis. La aponeurosis palmar media superficial (fascia palmar) es triangular, con el vértice en el ligamento anular anterior del carpo —donde recibe la inserción del palmar menor— y la base dividida en cuatro bandeletas pretendinosas que se dirigen a los dedos; su retracción progresiva es la enfermedad de Dupuytren, que flexiona irreductiblemente el 4.º y 5.º dedos. La aponeurosis palmar profunda (interósea) tapiza los metacarpianos y los interóseos. Entre ambas, dos tabiques verticales delimitan las tres celdas palmares —tenar, media e hipotenar—, compartimentos cerrados que explican por qué una infección palmar se propaga en profundidad antes que en superficie.

El ligamento transverso del carpo (retináculo flexor) es la lámina fibrosa que convierte el arco cóncavo del carpo en el túnel ya descripto: se inserta lateralmente en el tubérculo del escafoides y el trapecio, y medialmente en el pisiforme y el gancho del ganchoso.

Los tendones flexores se deslizan dentro de vainas sinoviales: la vaina radial envuelve al flexor largo del pulgar, la vaina cubital (bolsa serosa común) envuelve a los flexores superficial y profundo de los cuatro últimos dedos, y cada dedo tiene además su vaina digital propia. Las vainas del 2.º, 3.º y 4.º dedo terminan a la altura de las cabezas metacarpianas, pero las del pulgar y el meñique se continúan con las vainas radial y cubital respectivamente, y ambas pueden comunicarse entre sí en el carpo: es la base anatómica del flemón en herradura, en el que una infección del pulgar alcanza el meñique atravesando la muñeca. En el dorso, la aponeurosis superficial y las vainas sinoviales dorsales son mucho más laxas — por eso el edema de la mano se hace visible primero en el dorso.

11Biomecánica de la mano y oposición del pulgar

Los movimientos de la mano sobre el antebrazo dependen de músculos que ya se describieron y que actúan por pares antagónicos: flexión (palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y, accesoriamente, los flexores de los dedos), extensión (primer y segundo radial externo, cubital posterior, extensor común), inclinación radial (palmar mayor + radiales externos) e inclinación cubital (cubital anterior + cubital posterior). Cada inclinación es, entonces, el resultado de un flexor y un extensor del mismo lado trabajando juntos.

La oposición del pulgar es el movimiento que define funcionalmente a la mano humana y no es una acción simple, sino la combinación de tres componentes en la articulación trapeciometacarpiana: abducción (el pulgar se separa del plano de la palma), flexión (se dirige hacia los otros dedos) y rotación axial de unos 90°, que enfrenta la pulpa del pulgar con la de cualquiera de los demás dedos. Esa rotación es posible porque la articulación es en silla de montar y porque el primer metacarpiano está colocado en un plano distinto al de los otros cuatro. La ejecutan el oponente (el motor principal), el abductor corto y el flexor corto, todos del mediano —de ahí que la lesión del mediano incapacite la pinza aunque la fuerza global de la mano se conserve—. El movimiento inverso, la reposición, devuelve el pulgar al plano de la palma.

Con esos elementos se describen las presas de la mano: de fuerza (empuñadura cilíndrica o esférica, con todos los dedos), de precisión (pinza pulpo-pulpar, subterminal o término-terminal entre pulgar e índice) y de gancho (los cuatro dedos sin participación del pulgar, como al llevar una bolsa). Perder la oposición reduce la mano a esta última.

12Trampas de examen

13Puntos clave

• El compartimento anterior del antebrazo depende del mediano (con aporte cubital parcial); el posterior y el lateral dependen íntegramente del radial.
• El escafoides (necrosis avascular) y el semilunar (luxación hacia el túnel carpiano) son los huesos del carpo de mayor relevancia clínica.
• El túnel carpiano contiene 9 tendones flexores y el nervio mediano, superficial y vulnerable; el canal de Guyon, por fuera, lleva el paquete cubital.
• El síndrome del túnel carpiano respeta la palma porque la rama sensitiva palmar del mediano no atraviesa el túnel.
• Los músculos tenares (salvo el aductor) dependen del mediano; los hipotenares (incluido el palmar breve), interóseos y aductor del pulgar, del cubital; los lumbricales tienen inervación mixta. Total: 19 músculos intrínsecos.
• El arco palmar superficial (rama terminal de la cubital) es el de mayor calibre; el profundo (rama terminal de la radial) irriga la musculatura palmar profunda. La arteria radial cruza la tabaquera anatómica, cuyo dolor a la palpación sugiere fractura de escafoides.